呼吸器内科で間質性肺炎にて精査されている方で抗ARS抗体陽性とわかり当科でも膠原病精査を依頼されることがあります。
抗ARS抗体陽性の患者は総じて、抗合成酵素症候群(anti-synthetase syndrome：ASS)あるいは、抗ARS抗体症候群と呼ばれ、レイノー現象、機械工の手などの症状を示し高い確率で間質性肺炎を併発します。この症候群の初期評価、手の皮膚所見“Mechanic’s hands（機械工の手）” の所見を見出すことは重要です。
“Mechanic’s hands（機械工の手）”概要
特発性炎症性筋症（IIM）は、皮膚筋炎、多発性筋炎、免疫介在性壊死性筋症などの自己免疫疾患のサブセットで、「機械工の手」の臨床所見は、IMM患者に関連する皮膚症状であり、皮膚筋炎や抗合成酵素症候群（以下ASS）で最も多く見られる。
機械工の手（以下MH）の定義として最もよく引用されているのは Stahl らによるもので、彼はこれをさまざまな結合組織疾患患者の指の側面に生じる、かゆみのない過角化性の鱗状の発疹として最初に報告した (Ann Intern Med. 1979;7(4):577–579.)
この名は肉体労働者の使いこんだ手に似ていることからきており、通常は母指の尺骨側と残りの指の橈骨面に位置する。
その後 多数の臨床的特徴がさらに報告されるようになり、最も一貫しているのは、指側面の特徴的な分布における鱗屑、亀裂、色素沈着過剰、角化症の特徴である。
所見
形態学的説明には、場合によっては遠位先端まで広がる指の側面の角化症、びまん性手掌鱗屑、および側面分布の線状離散鱗状丘疹である
鱗屑状、過角化、亀裂、色素沈着過剰の皮疹で、関連する古典的な領域は母指の尺骨側面、人差し指と中指で（最も顕著）指の橈骨面である。痒みは通常なく、小疱化はない、利き手に関係なく左右にある、刺激物への曝露歴はなし、手を酷使する活動歴なし、局所や経口ステロイド治療に耐性がある
職業性皮膚炎とMHの区別は困難である、ただし、後者の場合、病変は界面皮膚炎をきたし明確に境界が定められている
皮膚筋炎での指の側面に沿った丘疹 (それはゴットロン丘疹とも呼ばれる) がMHの手の臨床所見の一部とみなされるかどうかについては、まだ議論の余地がある
あまり特徴が知られていないが筋炎患者群において観察される可能性がある足の指と足底表面の角化症「整備士の足」や”Hiker’s feet”として報告している （Clin Rheumatol. 2017 Jul;36(7):1683-1686.） 主に足とつま先の足底面に両側の乾燥、ひび割れ、角質増殖として現れる。患者は通常、痛みを訴える。
病理
皮膚結合組織疾患と一致する界面皮膚炎interface dermatitis、表皮内のコロイド小体、間質性ムチン沈着の組織病理学的所見を示す
通常、エリテマトーデス（LE）とともに、広義の界面皮膚炎に分類される (Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008; 79: pp. 349-359.)
基底膜の変性、基底角化細胞の空胞変化、リンパ球の血管周囲浸潤、間質性ムチン沈着などの特徴はLE の特徴と区別できない場合がある
皮膚筋炎患者6名におけるMHの病理組織像を、掌蹠湿疹患者27名における病理組織像と遡及的に比較評価し、不全角化症と正常角化症の領域が垂直方向に交互に配置され、過角化した角質層に擬似市松模様という特徴的な所見が示された（J Cutan Pathol. 2016 Jan;43(1):5-11.）
病態的意義
MHは、抗合成酵素症候群(ASS)を定義する血清中の筋炎特異的自己抗体、特に間質性肺疾患と関連することが多い抗Jo-1 抗体の存在と相関している
MHは、間質性肺炎、多発性関節炎、炎症性ミオパチー、および抗ARS抗体の存在として定義されるASS における肺疾患の臨床マーカーとして最も一般的に認識されている
有病率は ASS 患者の特定の集団において 20% から 70% の範囲である
MHと皮膚筋炎との関連性は認識されているが依然として議論の余地がある
例えば皮膚筋炎の特徴的な兆候とは考えられていないがMHはこの疾患の既知の皮膚所見である
いくつかの研究では、ゴットロン丘疹やヘリオトロープ発疹などの 皮膚筋炎の特徴的な皮膚所見を呈しASS患者集団について記載している。逆に、一部の著者は、特徴的な皮膚筋炎の皮膚の特徴を持たず、MH、爪周囲毛細血管拡張症、間質性肺疾患を呈し抗PL7抗体または抗PL12抗体を保有しているため、依然としてASSの診断を満たす患者を報告している。
しかし、MH、筋炎、間質性肺疾患の組み合わせは ASS に限定されるものではない。なぜなら、抗 MDA-5、抗 TIF1-γ、RNP、ds-DNA、RF、PM-Scl、ANA、SS-A などの非ARS抗体を保有する患者におけるMHの報告が文献にあるから。
筋炎特異的抗体が検出できない人の中にもMHが存在する可能性がある
ASSの基準を満たしていなくてもMHはそれ自体ですでに間質性肺疾患の危険因子とされている(Br J Dermatol 2017; 176: pp. 231-233.)
またMHがみられると報告されている他のリウマチ疾患には、LE、強皮症、混合性結合組織病、薬物誘発性の ASS および DM がある。
まとめ
抗合成酵素症候群の死亡率は 40%、間質性肺疾患患者では 62% であるため、予後は不良であるが、早期診断によって改善できる可能性がある
この徴候が抗合成酵素症候群で頻繁に発生すること、および早期管理の重要性を考慮すると、間質性肺疾患、筋炎、関節炎などの全身徴候のある患者は手を注意深く診察することが必須である
この所見は、臨床的に明瞭な筋炎徴候があまりない症例や、抗Jo1抗体以外のARS抗体検査が使用できない地域/機関では役に立つかもしれない。
参考文献
J Am Acad Dermatol. 2018 Apr;78(4):769-775.e2.
Br J Dermatol. 2007 Jan;156(1):192-4.
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